Parce que récupérer ses documents médicaux ressemble parfois à un parcours du combattant, voici un outil clé en main pour agir vite et sans prise de tête.
Monsieur/Madame
Adresse
Hôpital
Adresse
Paris, le …
Objet : Demande de communication du dossier médical
Madame, Monsieur le Directeur,
J’ai été hospitalisé(e) dans votre établissement depuis le _______________________ au _______________________ dans le service de ____________________________ du Pr ___________________________ .
Conformément à l’article L1111-7 du Code de la Santé publique, j’ai l’honneur de bien vouloir que me soient communiquées directement les pièces listées ci-dessous de mon dossier médical, car je souhaite soumettre le dossier pour examen à un médecin oncologue.
Je souhaite que les documents demandés me soient remis ou me soient expédiés à mon domicile.
Les éléments communiqués devront comporter l’intégralité des documents en votre possession, et notamment sans que cela ne soit exhaustif :
- les bulletins d’entrée et de sortie de votre établissement,
- les comptes-rendus d’hospitalisation,
- les comptes-rendus opératoires,
- l’ensemble des examens de laboratoire préopératoires et postopératoires, les résultats des examens anatomopathologiques, bactériologiques et antibiogrammes,
- l’ensemble des comptes-rendus des radiographies et des examens spécialisés (échographies, scanners, I.R.M, scintigraphies…) qui ont été pratiqués,
- les feuilles de transmission infirmières et les dossiers infirmiers,
- le document attestant de mon consentement écrit pour le type d’intervention et d’anesthésie pratiqué,
- les documents de suivi postopératoire (tels que les feuilles d’anesthésie et de réanimation, les examens biologiques postopératoires),
- les feuilles de température et de soins infirmiers journaliers,
- le double du cahier de transmissions de consignes thérapeutiques,
- toute la correspondance qui a été échangée avec mon médecin traitant ou d’autres spécialistes,
- les prescriptions de sortie.
Je souhaite, en effet, soumettre le dossier à l’examen d’un autre médecin pour avis.
Conformément à l’article L1111-7 alinéa 7 du Code de la Santé publique, je vous précise que je suis disposé(e) à prendre en charge les frais de reproduction et d’expédition de mon dossier.
Enfin vous trouverez ci-joint une photocopie de ma pièce d’identité (ou pièce d’identité et certificat d’hérédité en cas de décès).
Dans cette attente, je vous prie de croire, Madame, Monsieur le Directeur, à l’expression de mes salutations distinguées.
Signature
Vous trouverez ci-dessous le document à télécharger et à compléter :
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